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--Anrede*--HerrFrau

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*:

Das Geburtsdatum wird zur Einteilung der Teilnehmer in Altersklassen und ggf. zur Prüfung deiner Berechtigung zum Erhalt eines von der AOK Baden-Württemberg gesponserten Starterpaketes benötigt.

--Konfektionsgröße für kostenloses Laufshirt*--XSSMLXLXXL

Ich bin Mitglied der AOK und beantrage eins von 50 kostenlosen Starterpaketen. Die Vergabe erfolgt nach Anmeldungseingang.
Datenschutzhinweis: Zur Prüfung deiner Mitgliedschaft wird dein Vorname, Name sowie Geburtsdatum an die AOK Baden-Württemberg übermittelt.

--Ich möchte an folgendem Lauftreff teilnehmen*--Gengenbachtal (Stein)Pforzheim (Enzauenpark)KieselbronnNeulingen

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Zahlart: SEPA-Lastschrift
Zahlungsrhythmus: monatlich

"Ich ermächtige die J. Esslinger GmbH & Co. KG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der J. Esslinger GmbH & Co. KG, Poststraße 5, 75172 Pforzheim auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Gläubiger-Identifikations-Nr.: DE04ANZ00000085451, Mandatsreferenz (ihre künftige PZ-Kunden-Nr.) wird separat mitgeteilt. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen." *

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